過去1ヶ月間における、あなたの通常の睡眠の習慣についておたずねします。過去1ヶ月間について大部分の日の昼と夜を考えて、以下の質問項目にできる限り正確にお答えください。
過去1ヶ月間において、通常何時ごろ寝床につきましたか？
01234567891011121314151617181920212223 時 01234567891011121314151617181920212223242526272829303132333435363738394041424344454647484950515253545556575859 分
過去1ヶ月間において、寝床についてから眠るまでにどれくらい時間を要しましたか？
分
過去1ヶ月間において、通常何時ごろ起床しましたか？
過去1ヶ月間において、実際の睡眠時間は何時間くらいでしたか？これは、あなたが寝床の中にいた時間とは異なる場合があるかもしれません。
01234567891011121314151617181920212223 時間 01234567891011121314151617181920212223242526272829303132333435363738394041424344454647484950515253545556575859 分
過去1ヶ月間において、どれくらいの頻度で、以下の理由のために睡眠が困難でしたか？最もあてはまるものを1つ選んでください。
(a) 寝床についてから30分以内に眠ることができなかったから。
なし 1週間に1回未満 1週間に1-2回 1週間に3回以上
(b) 夜間または早朝に目が覚めたから。
(c) トイレに起きたから。
(d) 息苦しかったから。
(e) 咳きが出たり大きないびきをかいたから。
(f) ひどく寒く感じたから。
(g) ひどく暑く感じたから。
(h) 悪い夢をみたから。
(i) 痛みがあったから。
(j) 上記以外の理由があれば次の空欄に記載してください。
過去1ヶ月間において、ご自分の睡眠の質を全体として、どのように評価しますか？
非常によい かなりよい かなり悪い 非常に悪い
過去1ヶ月間において、どのくらいの頻度で、眠るために薬を服用しましたか（医師から処方された薬あるいは薬屋で買った薬）？
過去1ヶ月間において、どれくらいの頻度で、車の運転や食事中、その他の社会活動中に、眠くて起きていられなくなりましたか？
過去1ヶ月間において、物事をやり遂げるために必要な意欲を持続するのに、どのくらい問題がありましたか？
全く問題なし ほんのわずかだけ問題があった いくらか問題があった 非常に大きな問題があった